A enfermagem é uma profissão fortemente dependente de informações precisas e oportunas para executar a grande variedade de intervenções envolvidas no cuidado. Dessa forma, os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a equipe de saúde, além de servir a diversas outras finalidades, tais como: ensino, pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento, fins estatísticos e outros. Convém, ainda, citar que os registros de enfermagem consistem no mais importante instrumento de avaliação da qualidade de atuação da enfermagem, representando 50% das informações inerentes ao cuidado do paciente registradas no prontuário. Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Eles refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações e a segurança do paciente. Dessa forma, para serem consideradas autênticas e válidas as ações registradas no prontuário do paciente, deverão estar legalmente constituídas, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (art. 368 do Código de Processo Civil – CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (art. 386 do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (art. 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos (COFEN, 2016).
Autora: Ana Carolina de Morais Rêgo Palmieri - Enfermeira de Educação Continuada
O que é?
São registros realizados por profissionais de enfermagem no prontuário do paciente.
Para que serve?
- Descrever a assistência de enfermagem prestada nas 24 horas.
- Demonstrar as medidas preventivas adotadas.
- Respaldar o profissional.
- Auxiliar no processo de auditoria.
- Auxiliar o enfermeiro no planejamento de prescrever os cuidados.
- Auxiliar o médico no tratamento estabelecido.
Como deve ser?
- Completa
- Clara
- Objetiva
O que deve ser anotado?
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- Sinais, sintomas e reações apresentadas e/ou relatadas pelo cliente, bem como das condições do mesmo.
- Todos os cuidados prescritos pelo enfermeiro e pelo médico que foram executados, em função de um determinado tratamento ou diagnóstico e ou justificativa, quando não realizado.
O que deve ser evitado na anotação?
- Rasuras
- Uso de corretivo
- Jargões ou gírias
- Códigos ou siglas não padronizadas na instituição
- Marca dos produtos
- Conjugação verbal inadequada
Referência:
Conselho Federal de Enfermagem. Guia de Recomendações. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/guia. Acesso: 25/02/2017.
Data da última revisão: março de 2017.
